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辨证治疗水肿两则

2020/9/14 | 来源:医药卫生网
 

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□王自敏

案例一:疏风解表、温肺化饮法治疗水肿(急性肾小球肾炎)   王某,男,33岁。
    初诊:患者浮肿1周,住院经主治医师中药治疗效果不佳,有加重趋势,邀笔者参加会诊。患者原有咳喘,遇寒则发,今因感冒出现眼睑浮肿,继则遍及全身,微有恶寒发热,体温为37.3摄氏度,乏力、头痛、咳喘,痰多而稀,不能平卧,头背部垫高方可缓解,尿少色黄,大便溏,舌质淡红,苔白腻,脉浮。尿常规检查:蛋白(++),红细胞(+++);血生化检查:总蛋白58克/升,白蛋白33克/升,球蛋白25克/升;血压:140/95毫米汞柱(1毫米汞柱=133.322帕)。
    中医诊断:风水。
    西医诊断:急性肾小球肾炎。
    此为风邪首先犯肺,肺卫与水相搏故现尿少、咳喘、浮肿。
    治宜:疏风解表、温肺化饮。
    方药:小青龙汤化裁。麻黄9克,桂枝9克,芍药9克,陈皮10克,半夏9克,细辛3克,炒杏仁9克,川贝母10克,干姜6克,五味子6克,茯苓皮30克,泽泻20克,白茅根30克,甘草6克。
    二诊:患者服用7剂后,恶寒发热已退,咳喘轻,面部浮肿消,纳食少,舌质淡红,苔薄白,脉细,尿常规检查:红细胞(++),蛋白(+)。上方去干姜,加墨旱莲20克,茜草20克,再服用7剂。
    三诊:患者已能平卧,尿量增加,每天约1500毫升以上,浮肿自上而下逐渐消退,食量增多,精神愉快;尿常规检查:蛋白(+),红细胞(±),上方去炒杏仁、川贝母,加枸杞子20克、覆盆子20克,继续服用10剂。
    四诊:尿常规检查:红细胞(-),蛋白(-),查血浆蛋白均在正常范围,血压降至116/70毫米汞柱,诸症悉除,守方守法治疗,继续服用20余剂,痊愈。
    按语:患者内有寒饮,复感风邪,首先犯肺,寒邪袭表则易引动内饮,肺卫与水相搏,阻滞气机,肺失宣肃,治节失司,则水道不利,故而水湿内停,发为水肿。方用小青龙汤化裁,疏风解表、温化水饮。方中麻黄、桂枝发汗散寒、解表宣肺;细辛、干姜兼助麻黄、桂枝解表;陈皮、半夏、杏仁、川贝母燥湿化痰、和胃降逆,佐五味子敛肺气止咳平喘;芍药益阴敛津,防诸药辛散温燥伤津;茯苓皮、泽泻、白茅根淡渗利水消肿,甘草调和诸药。法药恰当,药中病机,效不更方,共服用20余剂,速见疗效。

案例二:健脾通利、益气养阴补肾法治疗水肿(肾病综合征)

   武某,男,56岁。
    初诊:患者1个月前无明显诱因出现腰痛,左侧痛甚,下肢略有浮肿,未引起重视,近日因感冒后出现眼睑及四肢浮肿,便到某省级医院住院治疗。患者做肾穿刺检查,结果显示微小病变肾小球病伴急性间质性肾炎;B超检查:左肾积水、腹水;钡餐检查结果显示:反流性食管炎,十二指肠球部溃疡;血生化检查:白蛋白19.2克/升,总胆固醇13.61毫摩尔/升,甘油三酯4.01毫摩尔/升,24小时尿蛋白定量8.10克;尿常规检查:蛋白(+++)。本应给予患者激素治疗,因其有胃痛、十二指肠球部溃疡,故不能服用。患者辗转寻找至笔者处就诊。
    症见:神疲气怯、眼睑浮肿、脘腹胀满、恶心欲吐、胃痛不欲食,大便正常,每天尿量约500毫升,双下肢按之如泥,舌质暗红,舌苔薄腻,脉沉细。笔者认为该患者为水湿阻滞三焦,胃失和降,脾虚不能运化水谷,水液泛滥四肢,故先拟健脾和胃,通络利水治之。
    处方:陈皮10克,清半夏10克,茯苓皮30克,竹茹12克,白豆蔻12克,鸡内金15克,焦三仙(焦麦芽、焦山楂、焦神曲)各10克,丹参20克,赤芍15克,穿山甲10克,猪苓20克,泽泻15克,水蛏3克,厚朴15克,白茅根30克。
    二诊:患者上方服用20剂后,舌质暗红,舌苔薄,脉沉细。每天尿量1500毫升~3000毫升,浮肿全消,畏寒除。尿常规检查:蛋白(+);尿放免检查:白蛋白3114微克/毫升,免疫球蛋白624微克/毫升,β2微球蛋白2211微克/毫升;查血生化:白蛋白17克/升,尿素氮11.70毫摩尔/升,血肌酐60微摩尔/升,胆固醇13.55毫摩尔/升,甘油三酯4.63毫摩尔/升,谷丙转氨酶68单位/升。患者胃不痛,食欲增进,拟用健脾和胃、固摄肾气法治疗。
    处方:陈皮10克,清半夏10克,茯苓30克,砂仁12克,鸡内金15克,山茱萸30克,枸杞子30克,菟丝草30克,覆盆子30克,金樱子30克,巴戟天15克,丹参30克,赤芍15克,生山药15克,白茅根30克。
    三诊:患者服用18剂后,查尿放免:白蛋白5.3微克/毫升,免疫球蛋白2.2微克/毫升,β2微球蛋白441微克/毫升,α1微球蛋白13.8微克/毫升。血生化检查:血清总蛋白58克/升,白蛋白34克/升,谷丙转氨酶53单位/升,尿素氮11毫摩尔/升,肌酐76微摩尔/升,胆固醇7.85毫摩尔/升,高密度脂蛋白1.82毫摩尔/升,低密度脂蛋白3.28毫摩尔/升;尿常规检查:蛋白(-),白细胞(-),查舌质暗红,舌苔薄黄,脉沉细。患者经过治疗后病去大半,病久气阴两伤,应扶正祛邪,改为益气滋阴补肾法。
    处方:黄芪30克,太子参15克,生地黄15克,牡丹皮12克,丹参30克,赤芍15克,山茱萸30克,枸杞子30克,菟丝子20克,覆盆子20克,生山药20克,茯苓15克,砂仁12克,白茅根20克。
    患者随症加减服药3个月,巩固疗效,查尿放免、肝肾功能均在正常范围。追踪观察,至今未再复发。
    按语:本案患者在外院行肾穿刺检查,结果显示为微小病变肾小球病伴急性间质性肾炎。西医认为应首选激素治疗,但因其有十二指肠球部溃疡,不宜用激素,当地西医束手无策,故来诊。经查该患者谷丙转氨酶偏高,又不能配合免疫抑制剂雷公藤多苷片,唯有用中医中药辨证施治。患者起病虽较为急重,但下肢肿势明显,按之如泥,神疲气怯,且兼有胃痛,不能食,恶心呕吐等胃失和降之征,应属“阴水”范畴,其乃因脾虚湿盛、水湿泛滥所致。脾胃受损在内,外感风邪于外,内外邪聚,脾为湿困而水肿大作。先以二陈汤加味,健脾燥湿、理气和胃、降逆止呕,促使脾胃运化复常,加入活血化瘀药,以助水行。然深知治水之法,其制在脾,其本在肾,肾者主水,患者又有畏寒肢冷,故复诊治则在健运脾胃基础上加巴戟天、山茱萸、菟丝子、覆盆子等温阳化气之品,尿量大增,使水肿重症痊愈。
 (作者为全国名老中医)

发布人:刘耀东 
编辑:朱晓娟 
审核:梁如意