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脑动脉瘤的介入治疗

2020/9/17 | 来源:医药卫生网
 

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   53岁的李女士平时身体挺好,在4天前突然出现右眼睁不开,却没有眼睛红肿等病变。眼科医生说眼睛本身没有问题,做了头颈部CT血管造影(CTA)检查后,在右侧颈内动脉发现了后交通动脉瘤,这个动脉瘤紧邻动眼神经,考虑眼睁不开是动脉瘤压迫动眼神经造成。患者转至笔者所在医院后,经DSA(数字减影血管造影)检查后确诊为交通动脉瘤,同时进行了动脉瘤的介入栓塞治疗,术后几天患者眼睛睁不开的症状逐渐好转。
    提起脑动脉瘤,笔者会想到著名小品演员赵本山。在2009年9月,赵本山突发头痛,经头颅CT检查发现蛛网膜下腔出血,CTA检查确诊为前交通动脉瘤破裂。急诊进行脑动脉瘤介入栓塞治疗,手术在1个小时内完成,第二天即在病床上活动并正常饮食,第三天开始在病房内活动,第七天转至康复病房恢复。
    脑动脉瘤是我们中国人(黄种人)最容易发生的血管病变之一,根据发生的部位不同分为后交通动脉瘤、眼动脉瘤、前交通动脉瘤、大脑中动脉瘤和基底动脉瘤等,成年人的发病率达7%以上,女性多见,在未破裂时多数无症状,动脉瘤体积大者会压迫邻近脑神经,像李女士这样出现动眼神经麻痹的患者,就是因较大体积的后交通动脉瘤压迫动眼神经所致。随着无创伤性脑血管成像检查技术广泛应用,越来越多的未破裂动脉瘤被发现。
    全身各个部位都可以发生动脉瘤,但最常见的是颅内动脉瘤,也就是说脑动脉最易于发生动脉瘤。这是为什么呢?主要是因为脑动脉的血管壁结构与脑外的动脉结构大不相同。动脉血管壁有多层结构组织,但最结实的是内弹力层和外弹力层,这有点类似自行车轮胎,内弹力层如同内胎、外弹力层如同外胎。颅内的脑动脉缺乏外弹力层只有内弹力层一层结构,就等于自行车没有外胎,在同样的血压压力作用下,颅内动脉易于局限性扩张形成动脉瘤。若脑动脉管壁先天性局限性薄弱,或者局部处于血流直接冲击下等情况,局限性血管扩张就会形成动脉瘤。
脑动脉瘤的诊断
    脑动脉瘤的形成是由于血管壁薄弱而扩张,扩张会使局部动脉壁更为薄弱,血压升高,尤其是瞬间血压突然升高,薄弱的脑动脉瘤壁将引发破裂。脑动脉瘤的破裂会喷射大量血液,患者可迅速陷入昏迷,严重者出现呼吸、心跳骤停。动脉瘤破裂出血是临床急危重症,需要紧急抢救治疗。脑动脉瘤一旦破裂出血,将有20%~50%的患者在1个月内再次出血,复发性第二次出血将使动脉瘤的危害、死亡率与致残率提高两倍。因此,脑动脉瘤一旦破裂出血,要尽早把患者送至有介入治疗条件的医院,进行急诊治疗。搬动和运送患者不会引起动脉瘤出血,而瞬间高血压(如咯痰、打喷嚏、用力大小便等)可引起脑动脉瘤破裂再出血。
    无创伤性的CTA和磁共振血管成像(MRA)都可以清晰地显示颅内动脉瘤,发现动脉瘤的准确率达98%以上。立体成像能清楚显示动脉瘤形态特征以及与载瘤动脉的关系,为介入治疗提供合适的工作角度及制定栓塞策略,就诊断而言可以完全替代穿刺插管的DSA脑血管造影。
脑动脉瘤的介入治疗
    几十年来,脑动脉瘤的治疗一直采用的是外科开颅夹闭术,但创伤大,并发症概率高,难以在畸形出血期进行,手术中并发血管痉挛和动脉瘤破裂常见,严重威胁患者的生命。随着介入治疗技术的日渐成熟,开颅手术已基本被淘汰。
    自1991年Guglielmi(音译:古列尔米)首次应用电解脱弹簧圈栓塞治疗脑动脉瘤以来,新的脑血管介入材料层出不穷,随着治疗技术逐渐成熟,介入治疗已经成为各类颅内动脉瘤的首选方法。
    患者进行栓塞后动脉瘤腔内继发血栓、血栓机化、纤维化,而动脉瘤则萎缩形成一个纤维结节,彻底防止动脉瘤增大和破裂出血。
    发现脑动脉瘤,如何治疗有两个原则。其一,对于没有破裂的动脉瘤要尽早治疗,动脉瘤一旦形成会逐渐扩大,乃至于破裂,故而应尽早治疗以消灭之。其二,对于已经破裂出血的动脉瘤要争分夺秒急救治疗,动脉瘤一旦破裂随时会再次破裂加剧病情,还会继发性动脉痉挛而引起脑缺血,从而加重病情。
    介入栓塞治疗具有创伤小、疗效好、并发症少、恢复快等优点,已成为脑动脉瘤治疗,尤其是出血后急诊治疗的首选方法,无论患者年龄大小、体质强弱、病情轻重、多发动脉瘤,还是开颅手术失败者均可选用。
    常用的介入治疗方法有弹簧圈栓塞、支架辅助下弹簧圈栓塞、密网内支架植入和覆膜支架植入治疗脑动脉瘤。
    经股动脉穿刺引入微导管系统,对于窄颈动脉瘤采用单纯弹簧圈栓塞术,以弹簧圈栓塞瘤体,保留载瘤动脉。对于宽颈动脉瘤采用支架辅助栓塞术,以避免弹簧圈脱落。植入密网内支架,这是一种血流导向装置,支架的网孔密度改变颅内动脉瘤的血流动力学分布,减缓动脉瘤体与载瘤动脉之间的血液流通,从而诱发动脉瘤内血栓形成,较密的支架结构能加快内皮化进程,促进动脉瘤颈处内膜增生,从而达到载瘤动脉重建作用。植入覆膜支架,通过覆膜将动脉瘤腔内的血流与载瘤动脉血流隔离,改变血流动力并实现真正意义的血管重建。
    (作者供职于郑州大学第一附属医院)

发布人:刘耀东 
编辑:朱晓娟 
审核:梁如意